Me las estoy
arreglando bien, no necesito psicoterapia.
Victoria Lemle
Beckner, es profesora de asistencia clínica del departamento de Psiquiatría de
la Universidad de California, San Francisco. En esta conferencia habla sobre
los diferentes abordajes en psicoterapia y cómo la investigación sostiene a la
práctica de los clínicos para obtener un cambio durable.
Hay un cierto
estigma todavía frente al trastorno psicológico que hace que para muchas
personas sea difícil consultar. Si se
fractura un tobillo o un brazo, nadie dudaría que es necesario
hacerse ver por un traumatólogo y seguir un tratamiento para curarse bien. En cambio, cuando se trata de la mente,
parece que fuera algo menor, o en todo caso, no necesario para esa persona. “Yo me las arreglo bien solo, no necesito un
arreglador de locos” puede ser la respuesta.
Es cierto que todos
nos las arreglamos para salir adelante y superar los problemas. Pero lo estamos haciendo de una forma que nos resulta
útil, o simplemente ponemos en marcha nuestros recursos más utilizados frente a
los problemas? Muchas veces esos recursos nos vienen dictados por nuestras
formas automáticas de reaccionar, esas formas que no son conscientes. No se trata entonces de una elección
consciente de nuestra reacción sino de la puesta en marcha de nuestros
mecanismos defensivos habituales. Qué es
un mecanismo defensivo? Es un modelo que se dispara automáticamente para
ponernos a salvo de algo doloroso que impone un trabajo importante a nuestra
psiquis. Muchas veces esos mecanismos,
defensas, pueden ser útiles, y muchas otras veces, son excesivos, nos limitan,
nos estereotipan, nos vuelven rígidos y muy a menudo, nos hacen reaccionar de
manera inadecuada…. O bien, ser ciegos frente a situaciones que otros pueden
ver con toda claridad. Y nosotros,
seguimos tropezando con la misma piedra.
Entonces, cuando seguimos adelante, pese a todo…Qué imposiciones hacemos
a nuestra mente y a nuestro cuerpo?
La psicoterapia
no solo provee formas de salir adelante con los aspectos negativos de la
situación vital que se está atravesando.
La psicoterapia es capaz de ir en busca de los recursos ocultos de la
persona, de ayudar a descubrir el verdadero potencial para un desarrollo
creativo significativo.
La psicoterapia
no sirve solo a una persona, de manera individual. Hay abordajes que permiten descubrir los
recursos creativos hacia el cambio no sólo de la persona en si misma sino en
sus vínculos de pareja, en las
relaciones de familia. Y existen los
abordajes que permiten aplicar el saber sobre las relaciones humanas a los
grupos de colegas de trabajo o el equipo de una organización.
Quienes
estudiamos para ser psicoterapeutas, nos entrenamos y nos actualizamos en las
ultimas investigaciones sobre la efectividad de los distintos abordajes en
psicoterapia.
Quienes están
autorizados a trabajar como psicoterapeutas?
En principio los médicos que han seguido una especialización en
psiquiatría, pueden conducir una psicoterapia y su especificidad es que pueden
medicar para los casos en que es necesario.
Los psicólogos,
desde ya, es una de las actividades básicas, como la evaluación y el
diagnóstico para las que estamos formados.
Los trabajadores sociales, ciertos profesionales de la enfermería que se
han entrenado para tal fin, algunos consejeros familiares. A partir de la puesta en funciones de la ley21, en Québec, todos los otros profesionales que se dediquen a la psicoterapia,
con excepción de los psiquiatras y psicólogos para quienes la psicoterapia es
uno de los pilares de su formación de base, tienen que acreditar una cantidad
horas de formación y de practica supervisada para poder ser reconocidos como
psicoterapeutas.
Algunas personas
dudan de que un tratamiento que se realiza hablando pueda ser efectivo. Se ha descrito la psicoterapia como la cura
por la palabra (talking cure) y también existen ciertos abordajes que proponen
lo visual (arte terapia) o la música, o la creatividad, como propuesta
psicoterapéutica. Más que hablar, la psicoterapia es una experiencia de autoconocimiento,
una experiencia de aprendizaje. Es un
aprendizaje que continúa también fuera de la sesión.
Existen muchas
escuelas y abordajes en psicoterapia que están construidos sobre distintas
bases teóricas. Se trata de distintas
miradas sobre los orígenes del problema y de qué modo se puede dirigir el
proceso de recuperación., es decir, de qué manera abordamos los cambios para
solucionar el problema. Cada abordaje
tiene sus propios modelos y técnicas. Describirlos
todos no sería posible porque solo para conocerlos, nos tomamos unos cuantos
cuatrimestres de estudio durante la formación de base. Sin embargo podemos dar una descripción muy somera,
a condición de que la tomemos como lo que es, una simplificación, y que, como toda simplificación deja cosas
muy importantes de lado.
El abordaje psicoanalítico
o psicodinámico tiene un gran énfasis en el insight, es decir, la comprensión
interior del problema, el entendimiento del origen de la situación. Esta comprensión es a la vez el principal
factor de curación del tratamiento. Sin
embargo, muchas veces, esa comprensión, responsable a la vez del gran
enriquecimiento interior de la persona, no alcanza para influir en ciertos
esquemas repetitivos. Lo específico también
del abordaje psicodinámico es la posibilidad de tomar la relación misma con el
terapeuta como el objeto de estudio y de trabajo, como un modelo sobre el cual
se estudian y se trabajan todas las relaciones que el consultante tiene con su
medio.
La terapia
comportmental toma en cuenta las conductas, qué es lo que la persona “hace”. Éste abordaje propone modificaciones
conscientes sobre lo que el consultante hace.
Es una terapia sumamente directiva.
La terapia
cognitivo-comportamental estudia el comportamiento también pero pone el acento
sobre las creencias y pensamientos respecto de las situaciones, ya que los
pensamientos tienen una gran importancia sobre las emociones.
Luego, las
llamadas terapias de la tercera ola “Third wave”, que si bien proponen trabajar
sobre los comportamientos y las emociones, ponen el énfasis sobre la toma de
conciencia de esas emociones y la aceptación de las mismas como parte del
proceso (mindfullness).
La conferencista
deja para el final otros abordajes que en lo personal encuentro muy importantes:
los abordajes interpersonales y el abordaje sistémico que dan una gran
importancia al aspecto de conjunto de las situaciones personales. Las personas no somos islas, y nuestros modos
de reaccionar y de sentir se han ido moldeando a través del contacto con los
otros significativos de nuestro pasado y presente (padres, abuelos, hermanos, maestros, figuras de autoridad,
etc). Estas modalidades conforman a la
vez nuestra manera de reaccionar, realimentando ciertos patrones establecidos, podría
decirse, congelados. Cuando somos
capaces de identificar en los modelos interpersonales ciertas “reglas ocultas”,
también abrimos la puerta del cambio.
Algo sumamente
importante para destacar en la experiencia de la relación con el psicoterapeuta,
más allá de la forma de psicoterapia que se realice. Es que dicha relación debe servir como un vínculo
de aceptación incondicional, en el sentido de que todas las emociones que el
paciente puede experimentar son aceptadas sin critica, sin juzgar. En ese sentido, la psicoterapia es un vínculo
seguro con otra persona, donde el objetivo es aceptar de manera consciente los
pensamientos y las emociones y si no se
siente bien con ellas, aprender a cambiar.
Esto implica desarrollar una relación donde se despliega una “alianza de
trabajo” es decir, un acuerdo entre las dos partes de trabajar para el cambio
que ayude a la persona a poner en marcha su potencial. Hablamos de un vínculo entre dos personas que
tiene el objetivo de resultar facilitador para el consultante. Una parte importante de esta alianza de
trabajo es que ambas partes coincidan en cual es el objetivo del trabajo y las
modalidades en las que el mismo va a desarrollarse.
En cierto sentido
una psicoterapia es un verdadero curso básico sobre las emociones. Las emociones se producen como una reacción
natural frente a las situaciones que vivimos.
Tienen como finalidad la de hacernos comprender elementos que son poco
accesibles a la conciencia. Ejemplo: la
lectura básica innata que podemos hacer en los gestos del otro. És un aprendizaje que nos viene dado en el
desarrollo de nuestra especie y que nos permite decodificar de manera no
consciente la actitud del otro: viene como amigo, o tiene una actitud
amenazadora? Me escucha con interés o
está aburriéndose? Me dice la verdad o
me miente? Sin embargo, cuando las
emociones nos sobrepasan o no sabemos definirlas, podemos llegar a
malinterpretar esos signos y ya no poder utilizar nuestra respuesta emocional
al servicio de nuestra comprensión.
Una de las cosas
que la gente aprende en psicoterapia es a tolerar los sentimientos, poder
reconocerlos. Aceptarlos sin necesitar
escapar de ellos, hasta poder aprender como producir cambios y llegar a sentirse de
otra manera. Ponemos mucha atención a
las emociones en la sesión, porque eso nos permite aprender a reconocerlas
durante las situaciones, a veces muy difíciles, de la vida cotidiana. Es interesante la distinción que hace la
conferencista sobre el aprendizaje del manejo de emociones: es la idea de
“elegir una respuesta” a partir de las emociones, y no simplemente “reaccionar”
frente a ellas.
Otra cosa que se
aprende durante una psicoterapia es a identificar los modelos de relación que
establecemos con los otros.
Ahora bien: todo
esto puede parecer muy bonito, pero la realidad es que una psicoterapia demanda
tiempo, atención, hay que hablar de cosas difíciles, hay que hacer, a veces,
tareas que resultan un desafío. Y
además, es cara… implica dinero, o al menos, la espera del reembolso para
aquellos que tienen aseguradoras que les reconocen los tratamientos. Entonces, una pregunta inevitable es:
funciona? Cómo podemos confirmar si
funciona?
La conferencista
nos habla de los estudios de eficacia de las psicoterapias, investigaciones que se llevan a cabo
desde hace más de una década. Dichos
estudios han venido confirmando que los sujetos que participan de una
psicoterapia pueden mejorar de manera considerable en su problema (depresión,
ansiedad, etc.) respecto de un grupo de control que no sigue una
psicoterapia. Sería importante agregar
aquí que los estudios también han probado que la mejora no depende de manera
significativa de un abordaje u otro en psicoterapia. Es decir que los elementos que toman parte en
la eficacia de una psicoterapia en particular. Los resultados dependen de otros factores: ejemplo, la calidad
de la relación que se establece con el terapeuta, la experiencia y habilidad
del mismo, el estar de acuerdo con los objetivos a alcanzar, aspectos
particulares del paciente, la posibilidad de llevar a cabo tareas fuera de las
sesiones y, finalmente, el monitorear los resultados para comprobar la
eficacia.
Para dar una idea de los resultados positivos
de realizar una psicoterapia, la conferencista señala que la eficacia de la
psicoterapia es de 0,8, lo cual parece poco importante expresado en esas
cifras. Sin embargo, si lo comparamos
con la eficacia de una practica médica, por ejemplo, la prescripción de la
aspirina para el control del dolor de cabeza, la eficacia de dicha práctica
estaría en el orden de 0,6. Y los
antidepresivos como el Prozac o el Zoloft, estarían en el orden de 0.3-0.5 Ummmm, y sin embargo, qué sentimiento de
seguridad aparece en algunas personas, cuando salen con una receta de
medicamento en la mano!!
Respecto del
número necesario de sesiones para confirmar una mejora en los síntomas, señala
que un 50% de los consultantes verifica una mejora en un promedio de 7
sesiones, un 75% necesita 14 sesiones, otro 50% obtienen una mejora en un
promedio de 21 sesiones. Siempre
hablamos en estos casos de trastornos como el desorden de ansiedad, o la
depresión, en procesos de psicoterapia breve.
Otro elemento
importante a tomar en cuenta en relación a la conexión mente-cuerpo, son los
cambios comprobados a nivel de la anatomía cerebral. Tomando el caso del desorden obsesivo-compulsivo,
la conferencista muestra un estudio de los cambios cerebrales que se producen
en un mapeo del cerebro previo a un tratamiento medicamentoso comparado con el
tratamiento de psicoterapia sin medicación y… sorpresa!! Las modificaciones son
prácticamente las mismas. Pongamos aquí
atención: no confundir esto con cierto prejuicio de algunas personas que
proponen que NUNCA es necesaria la medicación: hay veces que la psicoterapia no
es posible siquiera mientras la persona no pueda controlar sus emociones de
manera consciente respondiendo a la guía y a las estrategias brindadas por el
terapeuta. En ocasiones es imposible
siquiera comenzar si el organismo de la persona sufre un desequilibrio tal que
necesita empezar con una ayuda “química”.
De la misma manera
que el stress tiene un efecto sobre el cerebro y el cuerpo en general, la
psicoterapia, que es una intervención a nivel psicológico, tiene un efecto
también en el cerebro y en el cuerpo en general. No por casualidad muchos médicos indican a
sus pacientes seguir una psicoterapia, que además ha comprobado incrementar la
calidad de vida de pacientes que sufren incluso una enfermedad terminal.
En estudios sobre
la eficacia de la psicoterapia en trastornos como el desorden de ansiedad, un
elemento a tener en cuenta es el papel que tiene el condicionamiento a formas
de reaccionar con ansiedad en etapas muy tempranas. Dicho más fácilmente, cómo podemos haber sido
inadvertidamente educados para reaccionar con ansiedad… y como podemos desarmar
esos mecanismos a través de la psicoterapia.
La conferencista nos habla además de la importancia de los mecanismos de
des-condicionamiento, por ejemplo, en casos de fobias. Es necesario poder mantener la exposición a
la situación que produce la fobia y desarmar los mecanismos evitativos. Dicho más fácil, proporcionar las estrategias
para poder hacer frente al problema en lugar de evitarlo. La conferencista
agrega que la exposición y las estrategias provistas por el terapeuta permiten
una experiencia de aprendizaje que promueve cambios a nivel cerebral, más
precisamente en la amígdala, una parte del cerebro que concentra las emociones
de miedo y ansiedad. Por haber tenido
una formación de base psicoanalítica (que a través de los años enriquecí con
una mirada abarcativa que integra otras técnicas) tengo que agregar aquí que
cuando es posible hacer frente al pánico de la situación que genera la fobia,
se abre una puerta para la comprensión de la angustia asociada a esa
situación. No es el ascensor el objeto
real de la ansiedad… no es el avión, no es la araña… Ese es el objeto que lo
identifica, pero la angustia es una reacción que puede estar asociada a otras
situaciones que aparecen de manifiesto… justamente cuando es posible exponerse
a la situación que la produce.
Un aspecto muy
importante en la eficacia de la psicoterapia, y esto, en todos los abordajes y
técnicas, es la calidad de la relación que se establece entre paciente y
terapeuta. Si en esa relación hay
confianza, hay coincidencia de objetivos, la relación es un aspecto de
predicción de la eficacia del tratamiento.
Y por último, el momento en que el consultante se compromete con su
propio cambio. Cual es la verdadera
motivación del consultante para emprender ese proceso, en ese momento. Entonces, el compromiso con el cambio, una
disposición para aprender cosas nuevas… el temor frente a lo desconocido en un
nivel manejable… Y sobre todo, la
actitud de participar activamente del proceso, que equivale a renunciar a la mágica
expectativa de venir, en actitud de brazos cruzados, a pedirle al terapeuta: “Cámbiame! Pero eso si, que sea rápido, que cueste poco,
y sobre toda, que no duela…” Porque una
cosa hay que agregar: podemos usar el humor, el humor es una herramienta
maravillosa para aprender y para relativizar, desdramatizar las
situaciones. Pero cuando estamos tocando
heridas que intentaron cicatrizar como pudieron, a veces dejando infecciones
dentro…, revolver y limpiar, puede llegar a doler un poco… o mucho. Y hay estrategias que sabemos los terapeutas,
para también focalizar el dolor y que no nos anestesie. La anestesia
es una ayuda con contraindicaciones: nos evita el dolor, pero también
nos priva de disfrutar de una caricia.
